| 胎盤問題全解析
嬰兒與母親 7月號 NO.477 採訪撰文/湯佳珮 諮詢╱臺北醫學大學附設醫院婦產部主治醫師王懿德
胎盤的基本功能
王懿德醫師表示，對於孕婦來說，胎盤是胎兒與母體之間的重要媒介。胎兒藉由胎盤附著在子宮上，胎盤可以提供氧氣與養分，也會將胎兒體內所產生的廢物交換並輸送回母體，再由母體代謝掉；胎盤亦為母胎之間血液循環的橋梁，幫助胎兒的血液循環。 胎盤問題有哪些？
＊胎盤早期剝離
定義、症狀與影響
當胎兒娩出以後，在正常的情況下，胎盤會自動剝離、娩出；如果還沒生產以前，胎盤與子宮壁的交界面就已經分離，即屬於胎盤早期剝離。當胎盤的微血管破裂、出血，即有可能造成胎盤剝離。胎盤剝離對於胎兒的影響，則視剝離的面積大小而定。剝離的面積愈大，胎兒愈無法吸收到氧氣與養分，血液運輸與廢物代謝等亦會受到影響，胎兒的風險也愈高；有時候剝離的面積很小，就不一定會有太大的影響。
除了對胎兒的直接影響以外，胎盤剝離亦會導致母親瀰漫性出血，通常可分為兩種出血的型態，一種為一直流出近似於桃紅色的血液；另一種則為內出血，並不會流出體外，所以孕婦往往沒發現自己有出血問題。
有些孕婦會感到腹痛，而疼痛的位置往往固定在同一點，該處持續疼痛，通常疼痛的位置不會改變。即使稍事休息，胎盤早期剝離所引起的腹痛感也不會緩解，應盡快就醫檢查。
可能的危險因子
王懿德醫師指出，以下這些原因都只是可能的危險因子，但並非絕對的危險因子，即使符合以下幾種狀況，也不代表一定就會胎盤剝離。
*發生車禍、跌倒，皆有可能導致胎盤剝離。
*妊娠高血壓、子癇前症等疾病，孕婦血壓過高，血管壁有可能破裂，繼而導致胎盤剝離的機率提高、子宮壁與胎盤的交界面出現缺口。一旦有缺口，後續剝離的面積可能會擴大。
*抽菸、吸毒，皆會使胎盤剝離的機率提升。根據統計顯示，即使已經戒菸，懷孕後胎盤剝離的機率也會比從未抽菸的孕婦更高。
*羊水較多的孕婦提早破水的機率比較高（例如：患有妊娠糖尿病的孕婦），倘若提早破水，容易導致胎盤早期剝離。（不過並非羊水較多就一定會提早破水）
*根據統計，多胎次的孕婦的風險機率較高。
胎盤早期剝離的案例
王懿德醫師指出，臨床上曾經收治過一位孕婦，因為持續腹痛而求診，孕婦剛開始以為是吃壞肚子或胃潰瘍，後來發現是胎盤早期剝離。當醫師測量胎心音，發現胎心音很慢，每分鐘才只有70∼80下（正常範圍約為110∼180下皆可接受），緊急剖腹產發現母體早已內出血，幸好手術後母胎均安；亦曾經遇過孕婦腹瀉、持續腹痛，後來也發現原來是胎盤早期剝離，因此孕媽咪不可不慎。
注意事項
萬一不慎遭受撞擊（例如摔倒），即使當下沒有任何不適症狀，建議仍然去醫院做檢查比較妥當。有時候當下沒有腹痛或出血等任何症狀，其實體內可能已有受傷，倘若置之不理會愈來愈嚴重。就醫後，醫師會以超音波來觀察胎盤後壁等處是否有血腫。即使沒有發現異常情形，也建議孕婦回家後要多休息，並多注意胎動。一旦胎動次數減少、腹部開始隱隱作痛，就要回醫院檢查。遭受撞擊後，觀察期大約1天左右，多數有異常狀況者會在1天內出現症狀；但是必須注意的是，超音波無法100%絕對診斷出胎盤剝離，所以近期內仍要多留意胎動。
胎盤一旦剝離，醫師無法將胎盤「黏回去」，如果胎盤剝離的面積不大、未足月，可能可以嘗試安胎，但有一定的困難性。醫師會依據剝離的面積大小、胎兒是否足月，決定是否提早生產。
如何預防
*走路小心，穿著舒適、便於行走的防滑平底鞋。
*孕期不宜騎乘機車。
*不抽菸，更不能吸食毒品。
*提重物、腹部用力，倘若用錯力道，可能會使胎盤剝離或破水，因此懷孕應少提重物。 ＊前置胎盤
定義、症狀與影響
前置胎盤的定義，簡單來說即為胎盤蓋住子宮頸口。並且依據蓋住子宮頸口的程度，可以分為三種：完全性前置胎盤（將子宮頸口完全蓋住）、部分性前置胎盤（蓋到一部分）、邊緣性前置胎盤（也就是低位胎盤，即指胎盤位置接近子宮頸口）。王懿德醫師說明，產後停止出血必須仰賴子宮收縮，不過由於子宮頸口的肌肉比較不發達，前置胎盤的孕婦子宮止血的效果往往不佳，產後大出血的機率比較高；此外，由於前置胎盤大多擋住產道，所以經常必須採剖腹產。
前置胎盤通常不會有任何症狀。胚胎一開始著床的位置，就已經決定是否有前置胎盤的問題。倘若有前置胎盤，懷孕大約16週以後，照超音波可以發現；不過因為隨著子宮逐漸變大，大多會將胎盤位置往上拉（尤其是胎盤位於子宮前壁更容易拉上去；胎盤位於後壁則比較不容易拉上去），所以16週以後，即使照超音波發現前置胎盤，都可以再等一陣子觀察變化；直到32週時，才能藉由照超音波做最後的診斷。假如32週時，胎盤的位置依然沒有被拉上去，就要採剖腹產；倘若胎盤被拉上去距離子宮頸口超過2公分以上，即可考慮自然產。
至於胎盤會不會已經被拉上去了，後來又掉下來？王懿德醫師表示，胎盤不會位置被拉上去了，後來又自行掉下來，孕媽咪不用過於擔心。 可能的危險因子
*子宮曾經動過手術（例如：人工流產手術），可能導致子宮凹凸不平或變形、結構上產生變化，可能會提升懷孕時前置胎盤的發生率；此外，前胎剖腹產也算是子宮曾經動過手術，所以下一胎前置胎盤的機率也會稍微高一點，但是並非絕對。
*多胎次的孕婦前置胎盤的發生率也會比較高。
*多胞胎、人工生殖等，可能會因為胎盤延伸問題，而使胎盤蓋住子宮頸口，因而形成前置胎盤。
*前一胎如果有前置胎盤，下一胎懷孕時前置胎盤的可能性也會比較高。 如何預防
在預防上有其困難度，僅能建議盡量不要做人工流產手術。 ＊植入性胎盤
定義、症狀與影響
簡單來說，胎盤與子宮壁的肌肉異常地緊貼、無法自然剝離，就是植入性胎盤。植入性胎盤依據嚴重程度可分為三種：粘連性胎盤（胎盤單純地緊密附著在子宮肌肉內壁表面）、嵌入性胎盤（胎盤嵌入子宮肌肉層）、穿透性胎盤（胎盤不僅嵌入子宮肌肉層，甚至穿出子宮的肌肉層之外），其中以嚴重程度最輕微的粘連性胎盤最常見。植入性胎盤的影響為產後胎盤無法剝離、容易大出血。植入性胎盤容易發生在子宮有傷口（或手術傷口）的地方，植入哪一個位置不一定，胎盤亦不一定蓋住子宮頸口。
與前置胎盤一樣，植入性胎盤往往也不會有任何症狀。除非是最嚴重的穿透性胎盤，胎盤穿出子宮引起劇痛並且出血，才會使人察覺。
王懿德醫師解釋，由於超音波大多沒辦法判斷出植入性胎盤，醫師往往很難在孕期就發現孕婦有這個問題。除非是少數穿透性胎盤有不適症狀、或是少數超音波發現有植入性胎盤的可能，再進一步藉由照核磁共振（MRI）來確認。否則往往要等到生產以後，產後半小時胎盤依然無法娩出，才發現是植入性胎盤。 可能的危險因子
*子宮曾經受過傷、動過手術，例如：曾經人工流產、動過子宮肌瘤的手術等婦科手術者（任何動過子宮腔的手術皆可能）。動手術可能會破壞原有構造，這就像是在胎盤形成以前，原先附著在子宮壁的隔板被破壞，懷孕時形成前置胎盤的機率就會增加。
*有前置胎盤的孕婦，容易同時合併植入性胎盤。
*前胎剖腹產，下次懷孕也有植入性胎盤的可能性，不過這個因素是不一定的，並非絕對。 如何預防
在預防上有其困難度，僅能建議盡量不要做人工流產手術；倘若實在必須引產，建議提早在懷孕7週前採藥物流產，才不用在7週後做人工流產手術。此外，也要盡量避免做醫師覺得非必要的子宮腔手術。如果前胎植入性胎盤，建議在大醫院生產。 產後胎盤娩出問題
一般來說，胎盤會在產後大約半小時娩出。如果胎盤太慢娩出或沒有娩出，或是部分殘留在子宮內，容易導致子宮收縮不良，繼而發生大出血。當胎盤並未自行娩出時（或即使醫師用手伸進子宮輕剝，胎盤仍然拿不出來），就要懷疑可能是植入性胎盤。植入性胎盤不能用手將胎盤硬剝下來，必須採手術處理，尤其是穿透性胎盤容易因此而大出血。萬一失血過多，嚴重者必須拿掉子宮來止血。 ＊胎盤鈣化
定義、症狀與影響
胎盤鈣化為正常的現象，是自然的老化過程。隨著懷孕的週數愈大，胎盤老化（鈣化）的程度會愈嚴重。王懿德醫師指出，甚至有些孕婦28週就開始胎盤鈣化，不過屬於少數個案，多數人仍是懷孕30幾週以後，胎盤才會開始慢慢鈣化。胎盤是否鈣化，可藉由照超音波來判斷。萬一胎盤鈣化過多，可能會影響血液輸送與交換。只要鈣化的程度沒有過多都不用擔心，大多只是生理性的胎盤鈣化。
胎盤鈣化幾乎沒有任何症狀，而且因為屬於正常的生理現象，不一定會有所影響，既不需要特別預防、也無法預防。 注意事項
*孕婦平時只要多注意胎動即可，每天可以找一個時段來測量胎動，2小時要有10次胎動。最好在飯後測量胎動，因為飯後胎兒會比較有活力。如果沒有胎動，可以吃一點甜食或稍微輕輕搖晃腹部，有時候胎兒只是睡著了。
*倘若40週還沒有生產，要稍微留意；41、42週超過預產期，應依據醫師評估而考慮催生。而且過期妊娠愈久，胎兒解胎便的機率會愈高，羊水量則會變少。羊水部分是胎兒的尿液，羊水如果過少，胎兒的皮膚會變得比較皺，不過通常只是暫時性的現象，產後大多會自行改善。 ＊膜性胎盤、副胎盤
簡單來說，膜性胎盤係指胎盤很廣卻很薄。王懿德醫師表示，因為臍帶植入點的不同，就有可能導致膜性胎盤。這也是剛懷孕時就決定的。膜性胎盤的影響包括：破水時可能會使血管斷裂，導致母胎大出血，或是使胎兒缺乏氧氣與養分。
膜性胎盤往往無法藉由照超音波來判斷，大多要等到產後才會知道。如果因為產程進展慢而決定採人工破水，萬一正好有膜性胎盤卡在子宮頸口，大出血的機率就會比較高。不過膜性胎盤目前仍成因不明，而且現階段也無法有效預防。
導致副胎盤的成因則亦不明，通常是生產後才發現，超音波也不一定能夠看得到。所謂的副胎盤，係指除了主要的胎盤以外，還有一小塊副胎盤連著，副胎盤往往比較小，容易沒有發現殘留在子宮內，也會導致出血。雖然目前也無法有效預防，不過所幸膜性胎盤和副胎盤的發生率都很低。 王懿德
學歷：臺北醫學大學醫學系
經歷：臺北醫學大學附設醫院婦產部不孕症研究醫師
現任：臺北醫學大學附設醫院婦產部主治醫師 更多完整精彩內容，請參考【嬰兒與母親】7月號！ | 
沒有留言:
張貼留言